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中国病理学网课件整理----乳腺病理系列（二）主讲：纪小龙

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1^# 大中小发表于 2008-12-3 22:20 只看该作者

中国病理学网课件整理----乳腺病理系列（二）主讲：纪小龙

乳腺病理系列二――乳腺的发育和炎症

主讲人：纪小龙

乳腺病理主要有下面几个分类：发育异常、炎症、增生、肿瘤（良性和恶性），我们先来讲发育异常和炎症，当然不能很详细的讲，只能讲一下发育异常和炎症方面遇到的问题。
首先来看看下面一张图片，这是从网上下载下来的。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast201.jpg

图1 乳腺的激素调控

我们一起来看看这张示意图（图1），箭头从脑到垂体，从垂体到输卵管和卵巢再到乳腺；从垂体到乳腺；从垂体到肾上腺，再到乳腺；多个箭头指向乳腺，说明乳腺受多种激素影响，乳腺作为各种激素的靶器官，特别是性激素的靶器官，也可以说乳腺是人体性器官的之一，这在乳腺病理系列一已讲到。
我们再来看乳腺发育过程的示意图（图2）

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast202.jpg

图2

乳腺发育过程四个阶段：stage1为儿童期乳腺；stage2乳房芽形成输乳管和脂肪组织；stage3乳房变圆变饱满；stage4完全成熟的乳腺。这是正常情况下的，但是在乳腺发育过程中会出现各种不正常的情况。
在乳腺发育异常上，我们从各种书里和以往文献报道，可以搜集很多发育异常的内容，今天我们也不可能都展开讲这些内容，我们只是提几个内容，有的你只要知道是怎么回事就行了。
发育异常包括以下几种情况：
•    多余乳腺（supernumerary breast)
•    多乳畸形（polymastia)
•    多乳头畸形（polythelia）
•    乳腺缺如（amastia)
•    附属乳腺组织（accessory breast tissue)
•    女性青春期乳腺肥大（adolescent hypertrophy of female breast，巨乳－ Macromastia)
•    性早熟性乳腺肥大（precocious hypertrophy， premature thelarche )
•    乳头内陷（ Nipple inversion ）
•    男性乳腺发育（gynecomastia)
•    异位乳腺组织（ Ectopic breast tissue）

副乳腺是非常常见，而且可以发生在男性，图3、4是副乳腺的示意图，这个画得很形象，大家知道猪和牛有几个奶，哺乳动物都有很多奶头，而人经常进化后，只剩下两个奶头。示意图上还画了一条乳线，在这条乳线上都可以出现副乳，从腋下到耻骨联合，异位乳腺的发生部位一般都在这条乳线上。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast203.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast204.jpg
图3、4
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast205.gif  http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast206.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast207.jpg          http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast208.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast209.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast210.jpg

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast211.jpg

上面几张图片是各种部位的副乳，小到一个小红点，大到腋下一个包，临床上有经验的一看就能看出来，尤其是腋下的，副乳并不少见的，门诊时常遇到，特别现在大家对乳腺癌非常重视，乳腺有一点点不舒服都会来看看了。
当你看到类似下面两张图时，你就要诊断副乳，不管大体观如何，为什么？大家看到没有，右上角是表皮，表皮下是真皮，真皮有毛囊，真皮中层有很多汗腺，在真皮深层，毛囊汗腺和深部有几个管腔，位置较深，接近皮下，这就不能用汗腺解释了，汗腺一般在真皮中层，而且在管腔周围有些淡染的区域，这就是异位乳腺。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast212.jpg

图位于毛囊深部的乳腺组织

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast213.jpg

图位于毛囊深部的乳腺的中倍镜

下面再来看两个比较罕见的副乳腺病例：
第一个是脚底异位乳腺，是文献报道的，12岁女性，因左脚不适就诊，医生发现这个挺有意思的，像乳头，乳晕，切下来镜下看是乳腺组织，这个太罕见了，我们没有遇到过。如图
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast214.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast215.jpg
图脚底异位乳腺

第二个是外阴大阴唇异位乳腺，这个也很罕见，在外阴大阴唇处，看见一个突起，像一个阴茎一样，这是一个37岁的妇女，也是文献报道的，大概长了6年了，组织学上显示为乳腺组织，而且在中间是分叶状纤维腺瘤，这些诊断都很简单，只是部位较罕见。如图
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast216.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast217.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast218.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast219.jpg

图阴唇异位乳腺

副乳和异位乳腺上面讲的都好理解，图是一个示意图，乳腺组织就是小叶和导管结构不是局限在乳房里，它可以出现在虚线画的区域内，往腋下部位，四周再扩大的部位，严格的说，这些地方的乳腺组织，和主乳腺不连在一起，是分散的，在病理切片上，小叶和终末导管出现在周围的脂肪组织里，散在分布，这时候你不要轻易诊断癌浸润，或者是什么问题，我们在诊断过程遇到要想到是副乳腺。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast220.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast221.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast222.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast223.jpg
图

给大家介绍一个网站：gynecomastia.org ，是关于乳腺肥大的，大家可以自己去看一下，下面是这个网站上的一些内容：
多种原因可以引起乳腺肥大：
•
青春期（puberty）
•
类固醇激素滥用steroid abuse (bitch tits)
•
肥胖obesity
•
使用大麻marijuana use (this is in question)
•
肿瘤tumors
•
家庭遗传疾病genetic disorders
•
慢性肝病chronic liver disease
•
药物副作用side effects of many medications
•
阉割castration
•
先天性睾丸发育不全Klinefelter Syndrome
•
吉伯特氏综合征Gilbert's Syndrome
•
年龄aging

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast224.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast225.jpg
图男性乳腺发育图儿童乳腺发育，可能与食物内含激素有关。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast226.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast227.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast228.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast229.jpg

左图的左上角是表皮，下面是真皮，真皮内没有汗腺，真皮深层内见几个管腔。右图看见几个管腔，较稀少，周围都是胶原，看到这样你要想到男性乳腺，没有汗腺，不在腋下，也没有大导管，中导管，都是小导管，所以这是男性乳腺发育。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast230.jpg

[url=518]518[/url]

高倍镜，同上例，男性乳腺发育不仅可以出现导管，还出现上皮增生，呈筛状，还可以癌变，这里导管和间质都增生，

导管增生呈小乳头状，这都是男性乳腺发育可以见到的增生。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast232.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast233.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast234.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast235.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast236.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast237.jpg

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast238.jpg

下图是青春期乳腺肥大，需要整形缩小，看看手术前后的乳腺。
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上面这部分是讲乳腺发育异常的问题。

下面我们讲乳腺炎症。
乳腺的炎症其实也挺重要的，我们先来看一下，这是一个网友在我们病理网上的例子，题目是乳腺导管扩张症或肉芽肿乳腺炎1例？病史是患者是女性37岁，。。。。
病史很详细，重要和要点都有了。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast241.jpg
病理网截图
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast242.jpg
病例图片一
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast243.jpg
病例图片二
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast244.jpg
病例图片三

然后，这是各网友的回复，
5846
肉芽舯乳腺炎
诺贝儿 乳腺导管扩张症或浆细胞性乳腺炎.
淡茶00 符合导管扩张症
九华
(九华)肉芽舯乳腺炎（可以在导管扩张症的基础并发）
王梦祁玉 浆细胞性乳腺炎.（导管扩张症）

上面的回复对吗？
下面两个图是我从书上翻拍的，左边是阿克曼外科病理学上的目录，炎症及相关病变分三个子目录：乳腺导管扩张症，脂肪坏死、其他炎症病变。右边是另一本书的，乳腺反应性和瘤样病变部分，上面写导管扩张症（Duct ectasia），又称浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis），言下之意，两者是一回事，

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast245.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast246.jpg

下面两张图都是阿克曼上的，它是这么写的，“乳腺导管扩张症也被称为静脉曲张样瘤、粉刺样乳腺炎、乳腺导管周围炎、乳腺淤积性乳腺炎、化学性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎和闭塞性乳腺炎等”。再看脂肪坏死，还是阿克曼的，“在乳腺有两种不同情况都可以出现脂肪坏死的显微镜下特征性改变（即坏死组织中多量泡沫样巨噬细胞浸润）。它们之间的差别许多文献还没有弄清。一种是作为乳腺导管扩张症的继发性的和相对小的病变，或为伴有大囊肿形成的纤维性囊性乳腺病局部病变。在这种情况下，扩张的或囊性的结构破裂可导致管腔内容物外浸，引起一定程度的组织坏死和继发炎症反应。”书上都是这么说的，还没有搞清楚，难怪我们都没有办法，也难怪前面网友发的例子的题目就叫“乳腺导管扩张症或肉芽肿乳腺炎”，我们在刚开始学病理都会遇到这个问题。
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast247.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast248.jpg

我们再来看看外科学教材上的，第十四章乳腺疾病，第一节急性乳腺炎，第二节乳腺囊性增生病，第三节乳腺良性肿瘤，第四节乳腺癌。这是外科医生临床上的分类，而我们病理医师你们遇到过急性乳腺炎吗？没有，为什么？因为急性乳腺炎不送病理，所以我们看不见，在临床外科，急性乳腺炎比其他乳腺疾病要常见。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast249.jpg

图急性乳腺炎，红外成像上可以看到右乳温度高，急性炎症

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乳腺脓肿大体观（两个不同病例）

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast252.jpg

超声显示乳腺脓肿

急性炎症可以是弥漫多个的小病灶，也可以是局限的脓肿，至于急性乳腺炎的发病机理很多，主要是哺乳期，导管阻塞，不通则痛，就容易引发炎症。
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急性乳腺炎示意图

急性乳腺炎的结局转归如何呢？我们在前面讲乳腺组织结构的时候，就讲到乳腺就是一棵大树，右下角是一个示意图，乳腺是一根根的树枝，越分越细，最后形成一片树叶，就是这样的结构。我们来看看急性乳腺炎的结局，多数都炎症消退，如果没有消退，可以发展到慢性，慢性炎症在病理组织学上包括增生和渗出，渗出是淋巴细胞等的渗出，增生是纤维组织增生，引起导管狭窄，就会有导管扩张，导管内分泌物淤积潴留形成囊肿，如果囊壁还保持完好，囊内物就储存在导管里，如果扩张的导管破裂，囊内物外流到间质，我们上回说乳腺小叶导管周围全是脂肪，首先要伴有脂肪坏死，脂肪坏死后机体会发生反应，炎细胞浸润，炎细胞以浆细胞为主，就出现书上说的浆细胞性乳腺炎，淋巴细胞为主的就是淋巴细胞性乳腺炎，组织细胞也叫泡沫细胞为主的就是组织细胞乳腺炎，在这个过程中，既然有慢性炎症，导管扩张，就可以伴导管上皮增生，导管周围纤维组织增生。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast255.jpg

图急性乳腺炎的转归（结局）

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左图乳腺内导管，密密麻麻。导管急性炎症不能消退，就会出现导管狭窄，导管扩张，扩张可以形成囊肿，囊肿破裂引起脂肪坏死，然后引起一系列的炎细胞浸润。

下面都是些具体例子：
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast259.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast260.jpg
http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast261.jpg http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast262.jpg

炎症引起淋巴细胞浸润，上皮增生，淋巴细胞增生

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炎症引起纤维组织增生，时间长了，淋巴细胞可以减少

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.导管扩张引起上皮增生，而且在导管周围引起肉芽肿性反应，就是上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，围绕着导管

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导管扩张，导管里面有泡沫细胞，导管破裂后引起周围泡沫细胞

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扩张的导管，可以形成囊肿

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导管内潴留物，导管外纤维组织增生

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高倍镜见导管内泡沫细胞把上皮破坏，掀起来了，浸到里面去

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整个导管全充满泡沫细胞

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导管部分管壁已破裂，引起巨细胞、吞噬细胞反应

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导管部分管壁已破裂，引起巨细胞、吞噬细胞反应

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast273.jpg

低倍镜，看到有的地方小叶轮廓还能看得出来，下半部分还有些导管，它的左上部分和右上部分都已经看不到上皮，脂肪组织已经坏死，炎细胞反应，多核巨细胞反应

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast274.jpg

导管内外都可见泡沫细胞和脂肪坏死

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast275.jpg

脂肪坏死，脂肪细胞的脂性物质外溢刺激机体产生吞噬，箭头示泡沫细胞

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脂肪坏死，脂肪细胞的脂性物质外溢刺激机体产生吞噬

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast277.jpg

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast278.jpg

脂肪坏死，已经找不到核了，正常脂肪细胞虽然不是每个脂肪细胞都能找到核，但是总会看到有核的，如果有十多个没有核的，那就要想到脂肪坏死。乳腺脂肪坏死。最常见的病因是创伤。它可因纤维化成为局限区以致于灰类似于乳腺癌外观。然而在显微镜下，脂肪坏死是由不规则无细胞核的消脂细胞组成，夹杂着粉红色无定形坏死物和炎细胞，包括吞噬了坏死脂肪细胞的异物巨细胞。

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast279.jpg
脂肪坏死时间较长，纤维组织增生，吞噬细胞吞噬

http://www.netpathology.com/upload_files/article/lecture_breast/breast280.jpg
PAS染色，看见有一些吞噬细胞，左上角是Giemsa染色，看吞噬了什么

现在我们回过头来，乳腺的炎症病变不可能是单一的一种病变，它是一个连续发展的过程，看急性炎症发展到哪一步，送来的标本可以是单纯的导管扩张，单纯的狭窄，纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，脂肪坏死，这些都是慢性炎症，我们遇到这些情况都可以诊断为乳腺慢性炎症（以导管扩张为主或导管狭窄为主等）临床拿到报告也很好理解，这是一个慢性炎症，

乳腺的发育和炎症就讲完了，再次强调一下，乳腺病理要时刻意识到乳腺是一个性器官，受到多种激素作用。